메디칼타임즈=김승직 기자서울특별시의사회가 지자체와의 협력을 강화하고 있다. 서울특별시 보건의료협의체에 대표 단체로 참여하는 등 대시민 의료사업에 힘을 싣는 모습이다.특히 올해 상반기엔, 사라질뻔한 '건강관리 마일리지 사업'을 유지하도록 하는 등 의료계와 지자체 협력의 선례로 남을 수 있을지 귀추가 주목된다.메디칼타임즈는 서울특별시 보건의료협의체 위원장으로 있는 서울특별시의사회 황규석 부회장을 만나봤다.서울특별시 보건의료협의체 위원장으로 있는 서울특별시의사회 황규석 부회장은 지난달 22일 의료전문언론과 간담회를 통해 협의체의 의의와 성과를 소개했다.서울특별시 보건의료협의체 지자체와 보건의료단체들의 협력 관계 구축을 위해 2022년 10월 4일 구성된 단체다. 이를 통해 감염병 대응 및 취약계층 등 대시민 의료사업에 나서기 위함이다.참여단체는 서울시의사회, 서울시병원회, 서울시치과의사회, 서울시한의사회, 서울시약사회, 서울시간호사회 등이다. 각 단체의 부회장들이 대표자로 참여해 두 달에 한 번 정기 회의를 열고, 서로의 현안을 수시로 논의하는 식이다.서울시 의료정책 시행에 앞서 각 직역의 의견을 수렴해 실질적으로 시정에 반영할 수 있도록 힘을 모으고 있다는 설명이다.황 부회장은 관련 성과로 올해 상반기 '건강관리 마일리지 사업'에 추경 예산을 확보한 것을 꼽았다. 애초 이 사업은 일몰로 중단될 위기였는데 협의체를 통해 다시 유지할 수 있게 됐다는 것.이와 관련 황 부회장은 "이 사업은 만성질환자의 자가관리능력 향상과 지속 치료율 제고를 위해 마일리지 제도를 도입하는 것이 골자다. 지자체와 민간의료기관이 함께 고혈압·당뇨병 등록체계를 구축하는 식이다"라며 "2021년엔 명칭이 변경되면서 사업내용도 민간의원 협력을 통한 환자 등록관리로 구체화했다"고 설명했다.이어 "그러다 올해 상반기까지가 일몰기한으로 정해지면서 예산이 반 토막 났다"며 "하지만 서울시의사회와 서울시 보건의료협의체 건의로 서울시의회에서 올해 말까지 1억 6634만 원의 추경 예산을 편성했다"고 강조했다.협의체의 또 다른 성과로 서로 반목하기만 하던 보건의료직역들에 화합의 장을 마련한 것을 조명했다. 각 직역이 서로의 이익이 아닌, 시민 건강증진이라는 공동의 목표를 가지게 됐다는 설명이다. 이들이 한목소리를 내는 덕분에 정부에 정책과 의견을 전달하는 계기가 마련됐다는 것.일례로 국민의힘 최재형 의원은 조만간 의료인 면허박탈법 개정안을 발의할 예정인데, 관련 설득 작업에 협의체 참여단체들이 함께했다는 설명이다.(왼쪽부터)오세훈 서울시장, 이국종 교수, 황규석 부회장이 면담을 진행하고 있다.서울의료원 이사로 재직하면서 원지동 공공병원 설립에 목소리를 내는 등, 서울시 의료정책에 일조하는 상황도 전했다. 앞서 서울시는 지난해, 4000억 원을 투입해 2026년까지 서초구 원지동에 감염병 전문센터를 갖춘 600병상 규모의 서울형 공공 종합병원을 건립한다고 발표했다.애초 이곳엔 국립중앙의료원이 이전해올 계획이었지만, 중구 방산동으로 이전부지가 바뀌면서 제2의 서울의료원 역할을 할 시립병원이 들어서게 됐다.그 역시 관련 논의에 참여하고 있는데, 이국종 교수와 함께 오세훈 시장을 면담하기도 했다는 것. 황 부회장은 이를 통해 공공병원을 300병상 규모의 응급 및 중증·필수의료를 전담하는 전문의료기관으로 변경하는 안을 제안했다.이와 관련 황 부회장은 "제2의 서울의료원은 서울시의 응급 및 필수 중증 환자 진료의 획기적인 전기가 마련된다"며 "특히 경부고속도로와 가까운 지리적인 장점과 헬기를 이용한 환자 후송을 이용하면 전국적인 중증 외상 및 응급 환자 진료의 중추적인 역할을 할 수 있을 것으로 기대한다"고 말했다.황규석 부회장이 수여받은 시민 하트세이버 훈장 사진이어 "2020년부터 강남소방서 봉사활동으로 구급차에 동승해 구급 활동을 하는 등 지난 3년간 구급현장을 경험했다. 이를 통해 우리나라 구급 및 응급현장의 문제점을 잘 알게 됐다"며 "이런 경험을 토대로 서울시의 제2의 서울의료원의 방향성 설정에도 일조할 수 있었다고 생각한다"고 말했다.황 부회장은 남은 서울시의사회 부회장 임기 동안에도 협의체를 통해 의료계 내부를 위한 정책을 추진하겠다고 밝혔다.관련 주력할 회무로는 의료기관 개설시 각 직역 단체를 경유하는 정책을 제시했다. 지난달 협의체 회의에서 참여단체 모두 이에 동의하는 의견을 밝혔다는 것. 의료기관 개설시 회원이나 그 직원에게 교육을 제공하는 방안을 구상 중이라는 설명이다.다만 이는 보건복지부 차원에서 규정을 마련해야 하는 사안이어서 어려움이 있지만, 서울시 조례를 제정하는 방향이라면 가능성이 있다고 전했다.마지막으로 황 부회장은 최근 의료사고에 대한 고액배상 판결과 의사 법정 구속 등 의료 여건이 안 좋아지는 상황을 우려했다. 향후 이 같은 문제를 해결할 실현 가능한 대책을 마련하겠다는 목표다.그는 "지난 24년간의 의료계 경험과 심도 있는 공부로 국민건강보험 제도의 문제점을 잘 알고 있다. 이제 심평의학을 넘어선 판결의학의 시대로 14만 대한민국 의사들이 신음하고 있다"며 "앞으로 기회가 된다면 실현하지 못할 구호나 명분만 외치기보단 '실사구시'의 정신으로 실현 가능한 목표를 향해 일을 해보고 싶다"고 말했다.

메디칼타임즈=이창진 기자윤석열 정부가 쏘아올린 '필수의료 강화'를 바라보는 의료계 움직임이 심상치 않다.보건복지부는 지난 8월 대통령 업무보고 이후 필수의료 건강보험 재정 개혁 추진단과 필수의료 확충 추진단을 연이어 발족하고 대책마련에 들어갔다.서울아산병원 간호사 사망 사건을 계기로 급물살을 탄 필수의료 강화 방안은 윤정부의 핵심 국정과제로 급부상하고 있다.대통령 업무보고 자료에 명시된 필수의료 강화의 선택과 집중을 어떻게 봐야할 것인가.복지부는 필수의료 강화의 필수조건인 재원에 말을 아끼고 있다.재정 지원 범위를 최소화해도 의료인력 양성과 유지, 수가 개선에는 연간 최소 수 천 억원이 필요하다.의사협회와 병원협회를 비롯한 진료과와 전문학회는 물밑경쟁을 벌이고 있다.미용성형을 제외한 사실상 모든 진료과와 질환군 의사들이 필수의료 탑승 표를 얻기 위해 혈안이 된 형국이다.어찌된 영문일까.의원과 중소병원, 상급종합병원 등 모든 의료기관은 당연지정제로 건강보험 통제를 받고 있다.진료과별, 질환군별 행위별 수가와 인센티브를 어떻게 책정하느냐에 따라 의료기관 경영과 해당 의사 인력 수급이 달려있다.외과와 흉부외과 그리고 소아청소년과, 산부인과 등의 경우, 투여한 노력과 시간에 비해 낮은 수가 그리고 의료과실 위험성 등 소송 부담으로 젊은 의사들의 지원 기피 현상은 이미 고착화됐다.이런 상황에서 수가 개선으로 해석되는 필수의료 강화는 놓칠 수 없는 기회이다.역으로 진료과와 전문학회에서 필수의료에 동승하려 발버둥치는 것은 한국의료의 서글픈 자화상인 셈이다.의료계 일각에서는 필수의료를 야간 응급실 콜을 받은 질환군으로, 한편에서는 내외산소(내과, 외과, 산부인과, 소아청소년과) 중심으로, 다른 쪽에서는 지방병원 등을 우선 지원해야 한다고 말한다.필수의료 강화 정책의 현명한 가르마 타기가 전제되지 않는다면 정부 불신과 의료계 내홍으로 격화될 가능성도 배제할 수 없다.이제 복지부는 솔직해야 한다.가능한 재정 범위를 정하고 윤정부 5년 동안 단계별 필수의료 개선방안을 조속히 내놔야 한다.의료계 중진 인사는 "필수의료 강화를 놓고 의료계 내부의 사공이 너무 많다. 의사회와 학회 수장들 모두 회원들 눈치를 보며 필수의료 한축임을 자처하고 있다"면서 "복지부 결정이 시급하다. 의료계와 신뢰를 전제로 연차별 지속 가능한 실행방안을 제시해야 한다"고 말했다.복지부가 심평의학을 통한 진료비 심사 재가동과 현지조사 강화 등 의료계를 압박한 재원 마련에 올인 한다면 필수의료 개선방안이 오히려 퇴색될 수 있다.국고 지원 없이 동료 의사들에게 짜낸 재정을 필수의료 강화 방안으로 홍보하는 구차한 정책이 아니기를 바랄 뿐이다.

메디칼타임즈=박양명 기자"공공기관의 통폐합을 통해 공공부문 효율성과 생산성을 제고하기로 했습니다."윤석열 대통령이 취임 100일을 맞이해 언급한 한 줄의 문장에 유독 민감하게 반응하는 공공기관이 있습니다. 바로 건강보험공단과 건강보험심사평가원인데요.이 두 기관은 보건복지부 산하 준공공기관인데, 큰 틀에서 '건강보험 재정'과 엮여 있기 때문에 기능이 비슷하다며 양 기관을 통합해야 한다는 이야기가 끊임없이 나오고 있습니다. 정권마다 등장하는 '설'이라고 해도 과언이 아닐 정도죠.윤석열 정부에서도 어김없이 등장했습니다. '공공기관 혁신'을 내세우며 윤 대통령이 직접 공공기관을 통폐합하겠다고 밝혔습니다. 통폐합의 주어는 이야기하지 않았지만 통폐합설에 늘 오르내렸던 건보공단과 심평원은 긴장할 수밖에 없습니다. 특히나 대통령 당선인 인수위원회에서도 잠시나마 등장했던 주제이다 보니 더 그렇겠죠.다만, 실현 가능성에 대해서는 회의적인 목소리가 높은 편입니다.건보공단 전직 한 임원은 "양 기관의 기능을 조정하고 조직을 개편하는 문제는 언젠가는 풀어야 하는 문제이지만 일자리와도 맞물려 있는 만큼 사회적 논의가 필요하다"라며 "현 정권은 출범과 동시에 지지율이 너무 낮아져 실무를 맡아야 하는 공무원들의 기동성이 떨어질 수 있다"고 현실적인 전망을 내놨습니다.윤석열 대통령은 취임 100일 기념 기자회견에서 공공기관 통폐합 이야기를 꺼냈다.통폐합설의 역사 거슬러 올라가면 '참여정부'어제오늘 나온 얘기가 아니라는 점도 실현 가능성이 낮다는 데 힘을 실어줍니다.정권 차원에서 건보공단과 심평원의 기능 개편 얘기가 처음 등장한 것은 노무현 정부 때입니다. 통합보다는 기능을 재편하는 방향을 검토했었죠.심평원에 설치된 급여 관련 위원회 기능을 건보공단에 이관하고 심평원은 심사 전문기관으로 한다는 방식입니다.더불어 건보공단의 재정운영위원회 역할을 강화, 확대해 '(가칭)가입자위원회'를 설치해 급여 및 지출 전반에 대한 가입자 역할을 강화하는 방향도 나왔습니다.당시 이 같은 내용을 담은 건강보험 보험자 역할 재정립 연구보고서도 나왔고 학계, 시민단체 등이 기능 재정립 목소리를 높였지만 현실화되지는 않았습니다.이명박 정부에서는 보다 시장주의적인 방안을 논의했습니다. 단일보험자 방식의 건보 제도를 다보험자 방식으로 바꿔 내부 경쟁 체제로 전환하겠다는 것. 구체적으로 건보공단 6개 지역본부를 자율경쟁토록 하고 건보공단 본부는 심평원과 통합해 과거 연합회 형태로 운영하는 등의 방안이 검토했습니다. 세부 추진을 위한 공청회까지 열렸지만 광우병 파동으로 동력을 잃었습니다.박근혜 정부에서는 구체적인 통합안까지 등장하며 어느 때보다 통폐합에 가까이 갔습니다. 기획재정부 차원에서 양 기관 통폐합에 드라이브를 걸었고, 감사원 역시 건보공단과 심평원의 기능 조정을 권하기도 했죠. 당시 기재부는 불완전한 정보 공유로 인한 재정 부담, 양 기관 역량 부족, 재정관리 방만경영 등을 이유로 양 기관 통합을 추진했습니다.기재부는 2013년 고용 복지분야 기능점검 계획을 발표했는데, 여기서 보건분야 기능조정 방안을 2가지 정도 제시했습니다. 1안은 건보공단과 심평원, 한국보건의료연구원(NECA), 건강증진개발원을 통합해 '(가칭)건강보험통합공단'을 설립하는 것입니다.나머지 하나는 건보공단과 심평원을 분리해서 운영하되 심평원은 진료비 심사 및 자동차보험 등 '심사평가'에 집중하는 전문기관으로 특화하는 방향입니다.기재부 차원에서 두 가지 안을 놓고 드라이브를 걸었지만 국정 농단 사태로 추진동력을 잃었습니다. 무엇보다 주무부처인 복지부와 관련 기관인 건보공단과 심평원 모두 반대했기 때문에 통합이 쉽지는 않았을 것으로 보입니다.문재인 정권에서도 건보공단과 심평원 통합 문제가 국정감사에서 등장했는데 복지부를 비롯해 양 기관 모두 '반대' 입장을 표명하며 '통합설'은 사실상 물밑으로 들어갔습니다.건보공단과 심평원 통폐합 이야기는 정권마다 등장하고 있다.건보재정 관리-지출 관리 통합 찬반론 팽팽건보공단과 심평원 통합설에 대해서는 현재 정반대의 시각이 엇갈리고 있습니다. 추진 과정에서 상당한 진통이 불 보듯 뻔한 상황이라 하루아침에 무 자르듯이 결론을 내릴 수 없는 문제입니다.건강보험 재정을 관리하는 조직이 진료비 심사까지 한다면 객관적인 심사가 될 수 없다는 주장과, 재정관리를 위해서는 어디에 돈이 나가는지 알아야 하고 그러기 위해서는 통합이 필요하다는 목소리가 팽팽히 맞서고 있습니다.전자는 의료계가 주장하는 논리죠. 나아가 보험자인 건보공단의  본래 역할에 의구심을 제기하는 목소리도 나오고 있습니다.심평원 관계자는 "심사 업무는 전문성이 강한 분야인데 양 기관을 당장 통합한다고 하더라도 결국 심평원에 있는 전문 인력이 그냥 소속만 바뀌게 될 텐데 그게 무슨 의미가 있는지 모르겠다"고 지적했습니다.대한의사협회 전 임원은 "지금도 의료계에서는 심평의학이라는 말까지 나올 정도로 진료비 심사를 놓고 심평원과 대립하고 있다"라며 "재정을 관리하는 집단이 심사까지 한다면 그 갈등은 심화될 게 불 보듯 뻔하다"라고 지적했습니다.그러면서 "사실 건보공단에 1만7000명에 달하는 직원이 있는데 보험료 징수, 수납, 부과 등 본연의 업무를 잘 하고 있는지부터 돌아봐야 하지 않나"라고 반문하며 "4대 보험료 수입은 모두 전산으로 하고 있고 체납자 징수율 성적도 좋지 않다. 기관 통합을 통해 재정 건전화를 말하기 전에 건보공단의 현재 사업인 건강관리, 장기요양보험 사업 등을 제대로 수행하는 게 급선무"라고 말했습니다.반면, 보험자가 재정 관리를 위해서는 지출 관리에도 책임이 있다는 정반대 의견이 맞서고 있습니다.건보공단 관계자는 "보험자가 심사와 지출을 같이 하는 게 세계 공통 분위기다. 우리나라가 기형적인 것"이라며 "심평원은 난이도가 높은 전문 심사 기구로 남고 일반 심사를 비롯해 정책 관련 위원회는 건보공단에서 관리 하도록 기능 조정은 필요한 부분"이라고 말했습니다.다만, 지출까지 관리하기 위해서는 '적정수가' 실현이 함께 따라야 한다고 덧붙였습니다.정부기관 한 관계자는 "현 상황에서 단순히 기관 통합만 이뤄지면 의료계 입장에서는 통제 강화에 대한 불안감이 커질 수밖에 없다"라며 "병의원이 비급여에 의존하지 않는 환경을 만들어야 한다. 수가는 원가 이상으로 책정해야 필수의료도 살고, 양 기관 통합도 가능한 이야기가 될 것"이라고 강조했습니다.

메디칼타임즈=이창진 기자병원계를 바라보는 심평원 움직임이 심상치 않다. 감사원 감사결과 발표 이후 예비급여에 이어 분석심사까지 현미경 심사로 전환된 것이 아니냐는 우려감이 제기되고 있다.최근 수도권 A 대학병원은 심평원으로부터 분석심사 결과를 토대로 주의를 당부한 전화를 받았다.해당 질환군 적정성 심사는 문제가 없으나 분석심사에서 예방적 항생제 사용이 과하다는 내용이다. 수술에 필요한 항생제 사용을 놓고 심평원이 딴지를 건 셈이다.심평원 측은 해당 질환 항생제 사용을 주시하고 있다면서 사용량이 감소되지 않을 시 수술 관련 영상 자료를 요청할 수 있다고 주의를 당부했다.A 병원 측은 황당하다는 반응이다.적정성 평가 결과 높은 등급을 받은 상황에서 갑자기 분석심사 결과를 들고 나와 사실상 진료비 삭감을 경고한 셈이다.분석심사는 2019년 문 정부에서 행위별 건별 심사로 초래된 정부와 의료기관 불신을 완화하기 위해 시범 운영됐다.질환군별, 의료기관 종별 청구액이 유난히 높은 질환군과 의료기관을 대상으로 중점 심사를 통해 과도한 진료비 지출을 엄격 통제하겠다는 의미가 숨어 있다.심평원이 A 병원에 문제 삼은 예방적 항생제는 수술에 필요한 일상적인 약제로 알려졌다.병원들은 지난 7월 28일 감사원의 '건강보험 재정관리 감사결과' 발표 이후 후폭풍으로 보고 있다.감사원은 감사위원회 의결을 통해 건강보험 관련 총 34건의 감사결과를 최종 확정했다. 주의 9건과 통보 25건의 조치가 포함되어 있다.감사원은 건강보험 지출 관련 급여심사 개선을 복지부와 심평원에 통보했다. 감사 결과에 포함 건강보험  재정 전망.이중 건강보험 지출 관리 분야에서는 요양급여 심사 개선 필요성을 개진했다.감사원은 "심평원 심사업무가 제대로 작동해야 하는데 시스템 부족과 인력부족 등을 이유로 심사단계 전반에 부실한 지출관리가 이뤄지고 있음을 확인했다"고 자평했다.이어 "해외 국가의 경우, 의료비 관리를 위해 묶음 방식의 지불 제도를 도입해 재정 총량을 관리하고 있고, 보건경제정책학회 등 전문가 대상 설문조사에서도 75.9%가 지불제도 개편 필요성 의견을 제시했다"고 말했다.복지부에 내려진 조치 사항은 행위별 수가제 의료량 증가 유인과 관리 한계 등을 고려해 진료비 관리가 가능한 묶음 방식의 지불제도 확대가 필요하다고 판단되니, 관련 개선 대안을 마년할 때 참고자료로 활용하도록 했다.결국, 보장성 강화에 따른 예비급여와 완만한 압박책인 분석심사 등 기존 정부의 심사 패턴을 손질해 누수 되는 재정이 없도록 고강도 심사를 하라는 뜻으로 해석된다.서울권 대학병원 보직자는 "기재부 긴축 재정 조치와 감사원 감사결과에 복지부와 심평원이 복지부동하고 있는 것 같다"면서 "진료비 지출 억제를 위해 분석심사까지 디테일하게 들여다보겠다는 신호탄으로 보여진다"고 꼬집었다.지방 대학병원 경영진은 "분석심사 잣대와 결과를 제대로 알려주지 않으면서 자료제출과 진료비 삭감을 운운하는 것은 심평의학 부활로 이어질 수 있다"며 "건별 심사와 현지조사 강화 등 과거로 회귀될 것이 농후하다"고 말했다.

메디칼타임즈=서연주 전문의(여의도성모병원 내과) 인권 (Human rights), 인간으로서 마땅히 가지는 기본적 권리.인간의 존엄과 가치가 존중받는 사회를 만들고자 인권을 제도화 한 것은 혁명을 통해 근대시민사회가 이룩한 위대한 업적이다. 여기에는 생명 및 건강에 직결되는 필수보건의료 서비스를 수혜 받을 권리가 포함된다. 전 세계의 부러움을 받는 대한민국의 국민건강보험 제도는 인간의 기본권과 평등성을 기반으로 누구나 저렴하고 질 좋은 의료 혜택을 받을 수 있도록 정립되어 있다. 대한민국 국민이라면 (심지어 재외국민, 국내체류 외국인까지도) 대한민국 내에서 필수보건의료 혜택을 받는 데 큰 제약이 없다.문제는, 필수보건의료 서비스를 제공할 관련 분야 의료인들이 심각하게 줄어들고 있다는 사실이다. 소위 생명과 직결되는 '바이탈 과'의 전공의 지원 미달 소식은 더 이상 놀랍지 않다. 더욱 큰 문제는 사명감으로 필수의료 분야를 선택한 기존 의료인마저 하나 둘 지쳐 떠나는 현실이다. 응급, 외상, 심뇌혈관질환, 분만 등 생명과 직결된 필수의료 분야 붕괴는 예방 가능한 사망을 야기할 수 있다는 점에서 심각한 문제로 비춰진다. 지방에서 분만, 수술을 할 의사가 없어, 환자가 구급차로 떠돌다 골든타임을 놓쳐 사망했다는 가슴 아픈 소식은 점점 빈도가 잦아지고 있다.기본적으로 필수의료 분야는 희생을 필요로 한다. 촛불처럼 사그라드는 연약한 생명 하나를 붙잡기 위해서는, 개인의 욕구와 삶을 내려놓고 곁을 지키는 여러 타인의 돌봄이 필수적이다. 개인마다 인생의 우선순위가 다양하겠지만 보건의료 분야의 3D인 필수의료를 선택하는 이들은 편안하고 윤택한 삶보다는 험난해도 의미 있는 삶을 택한 사람들이다. 생명과 맞닿아 있는 순간은 어느 하나 가볍고 하찮은 것이 없고, 대체 불가능한 깨달음과 감동을 주기에, 그들은 당장의 안락함 대신 희생으로 점철된 삶을 용기 있게 선택했을 것이다.존엄 (Dignity), 한 개인으로서 가치를 존중 받고 윤리적인 대우를 받을 권리.의료인 개인은 아픈 이를 돌보고 생명을 살리는 과정을 통해 스스로의 존재 가치를 확인하고 증명한다. 개인적으로, 필수의료의 붕괴는 의료인들의 이 '존엄성'이 무너지며 빠르게 가속되었다고 생각한다. 피 한 방울 섞이지 않은 타인이지만, 몸이 아픈 약자의 나은 삶을 위해 의료인은 근본적으로 선한 희생과 노력을 행한다. 특히 생명과 직결된 필수의료 분야는 그 방향이 더욱 선명할 수밖에 없다. 그 어떤 의사도 환자가 잘못되기를 바라거나 기대하고 진료에 임하지 않는다.하지만 오늘날의 대한민국 사회는 필수의료에 몸을 던진 의료인들의 진심과 선한 의지를 자꾸 의심하고 꺾는다. 구멍 난 시스템과 환경을 개선하기보다 개인의 더 큰 희생만을 채찍질 하고, 끝내 발생한 문제에 대해 구속과 형사 처벌이라는 낙인을 찍는다. 이대목동 신생아 사망 사건도, 강남세브란스 소화기내과 의사 법정구속 사건도, 이비인후과 전공의 형사처벌 사건도 마찬가지다.끼니와 휴가를 챙기지 못하는 열악한 근무환경은 차치하더라도 삭감과 심평의학에 시달려 교과서에서 배운 대로 처방할 수 없는 현실, 흉기로 위협하는 환자를 앞에 두고 최소한의 신체적인 안전조차 담보할 수 없는 진료 환경 속에서 어찌 필수의료 분야 의료진의 존엄성과 자존감이 지켜질 수 있을까. 아니 어찌 필수의료 분야에 발붙이고 남아 있을 수 있을까.내 주변에 흉부외과 수련을 포기했던 친구가 하나 있다. 심장 수술이 좋은데, 그 삶을 계속할 자신이 없었다고 했다. 계속되는 당직과 응급 상황에 깊은 잠을 자지 못해 수면제를 먹어야 했고, 번아웃과 우울감에 시달렸다고 했다. 그저 평범한 일상생활이 너무 하고 싶었다고 했다.흉부외과 수련을 그만 두고, 친구는 로컬 병원에서 일하며 돈도 벌고 운동도 하고 취미 생활도 했다. 얼마 전엔 같이 바다 서핑을 갔는데, 이 친구가 이걸 그렇게 좋아할지 차마 몰랐다. 눈이 반짝반짝 빛나며 바다에서 나올 생각을 안 하는 그 아이를 보며 괜시리 마음이 짠했다. 왜 바이탈과 의사들은 저 두 가지 삶을 병행할 수 없는지 안타까웠다.그런데 그 친구가 다시 흉부외과로 돌아갈 결심을 했다고 한다. 힘들어도 그냥 하고 싶다고 한다. 대견하면서도 걱정이 된다. 그렇게 좋아하는 서핑은 언제 다시 할 수 있을지...빠른 시일 안에 그 친구의 일상과 삶, 그리고 존엄이 지켜지는 진료 환경이 만들어질 수 있도록 모두 함께 노력했으면 좋겠다.

메디칼타임즈=김승직 기자두 의사가 심평의학에 좌절한 동료들을 위로하기 위한 디지털 싱글 음원을 발표했다.27일 의료계에 따르면 삭감에 상처받는 의사의 심정을 담은 음원 '심평의학(처방하다가…)'가 지난 21일 발매됐다. 성남시의료원 이승화 가정의학과 과장과 한양대 의대에 재학 중인 최원유 선생은 의사그룹 '하우더(HowDr)'를 결성하고 각각 가족주치의, Dr. JayU로 가수명을 정했다.심평의학(처방하다가…) 커버이들의 그룹명은 둘의 이름 끝 자와 닥터의 중국어 발음을 조합해 지었다. 작곡은 Dr. JayU가 담당했으며 2008년 MBC 대학가요제에서 금상을 수상한 이력이 있다. 현재는 의사면허를 취득한 뒤 인공지능(AI) 디지털 헬스케어 기업 '아크릴'에서 의학 자문을 하며 음악 활동을 병행하고 있다.작사와 보컬을 맡은 가족주치의는 대한가정의학과의사회 의무이사, 대한가정의학회 학술·교육·간행위원, 대한임상건강증진학회 홍보이사, 대한기능의학회 홍보이사, 대한금연학회 정보이사, 한국영양의학회 간행이사, 대한통합암학회 학술이사, 대한여행의학회 이사 등으로 활동하고 있다.심평의학(처방하다가…)은 환자 진료와 청구, 삭감 등으로 고군분투하는 의사들의 애환을 담았다. 의사의 의학적 판단기준을 근거중심의학이 아닌 보건복지부·건강보험심사평가원 고시기준인 소위 심평의학에 맞춰야 하는 현실을 꼬집고, 이 같은 현실에 상처 받은 의사들에게 위로를 건네기 위함이라는 게 하우더의 설명이다. 하우더는 앞으로도 의사들을 위로하고 치유하는 노래를 계속 만들어 음악활동을 이어갈 계획이라고 밝혔다.Dr. JayU와 가족주치의는 "심평의학을 따로 공부하지 않아도 검사와 처방에 지장이 없는 교과서적인 진료를 할 수 있는 현실이 오길 바란다"며 "어려운 의료 환경 속에서도 묵묵히 환자 진료에 애쓰시는 모든 의사들에게 같은 동료인 우리가 만들고 부른 본 노래가 작은 미소를 가져오고 위안이 됐으면 좋겠다"고 전했다. 

메디칼타임즈=문성호 기자대원제약은 의료정보 교류 플랫폼 '디톡스()'를 새롭게 선보인다고 16일 밝혔다.대원(D)과의 소통 및 대화(Talks)를 뜻하는 디톡스는 보건의료전문가들에게 의미 있는 지식과 정보를 쉽고 빠르게 공유하고자 제작된 디지털 플랫폼으로, 소통을 통해 답답함을 해소(DETOX)한다는 의미도 담겨 있다.대원제약은 디톡스 오픈을 기념해 2022년 분기별로 5일간 '2022 대원 아고라 위크'라는 제목으로 웹 심포지엄을 개최한다.대원 아고라 위크 웹 심포지엄은 월요일부터 금요일까지 각각 호흡기, 순환기, 근골격계, 소화기, 심평의학을 주제로 강의를 진행한다.대원제약은 올해 디톡스를 통해 총 70회 이상의 온라인 심포지엄을 진행함으로써 약 12만명의 보건의료전문가 회원들에게 학술정보를 제공했으며, 앞으로 연간 200회 이상 웹 심포지엄을 진행할 예정이다.대원제약 관계자는 "온라인으로도 시공간 제약없이 보건의료전문가들에게 임상적 가치를 제공하고, 소통 채널을 확대하기 위해 새로운 플랫폼을 만들었다"며 "보건의료 현장에 꼭 필요한 정보를 신속하고 정확하며 편리하게 교류할 수 있도록 노력하겠다"고 말했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 30~40대에 발병하는 제2형 당뇨병은 췌장에 있는 '베타세포' 능력 저하와 몸이 인슐린에 대한 반응이 감소하는 인슐린 저항성 때문에 생긴다. 여기서 췌장 베타세포는 인슐린을 분비하는 세포다. 이 때문에 제2형 당뇨병 환자는 조기 치료를 통해 췌장 베타세포 기능을 보존하고 인슐린 저항성을 개선하는 것이 가장 중요하다. 국내에서는 로베글리타존(제품명 듀비에)을 필두로 한 티아졸리딘디온(TZD, Thiazolidinedione) 계열의 치료제가 대표적이다. 최근 들어서는 TZD 계열 약물이 SGLT-2 억제제와의 병용 시 상호 보완적으로 작용할 수 있다는 가능성이 제시되면서 '오래된 약물'의 재탄생을 기대하는 목소리도 적지 않다. 인제대 부산백병원 내분비‧대사내과 박정현 교수 메디칼타임즈는 최근 인제대 부산백병원 박정현 교수(내분비‧대사내과)를 만나 제2형 당뇨병 환자에서의 췌장 베타세포 관리의 중요성을 살펴보고, 치료제로 활용되고 있는 TZD 계열 약물의 확장성도 따져봤다. Q. 제2형 당뇨병 치료의 경우 췌장 베타세포 기능 보존을 강조하는데, 관리가 중요한 이유는 무엇인가? 제2형 당뇨병은 인슐린 저항성이라는 신체 변화에 대해 췌장의 인슐린 분비 능력이 이를 극복하지 못하면서 발생한다. 그동안 인슐린 저항성과 인슐린 분비 장애 중 어느 것이 제2형 당뇨병 발병에 중요한 영향을 미치는지를 알아보는 연구들이 많이 이뤄졌다. 결론적으로 백인과 동양인들의 제2형 당뇨병의 생리는 같다고 보고 있다. 인슐린 저항성은 제2형 당뇨병의 필요 조건이다. 인슐린 저항성이 높더라도 췌장 베타세포가 이를 보상할 수 있을 만큼 인슐린을 잘 분비한다면 당뇨병이 발생하지 않을 것이다.  그래서 제2형 당뇨병 발생에 가장 결정적인 역할을 하는 마지막 결정자(final denominator)로는 인슐린 저항성보다 췌장 베타세포의 인슐린 분비 기능 장애를 든다. 당뇨병이 얼마나 심하게 진행됐는지를 결정하는 인자 역시 베타세포의 기능 장애라는 방향으로 학계의 의견이 전개되고 있다. Q. 제2형 당뇨병 관리와 치료에 있어 췌장 베타세포 관리에 보다 중점을 둬야 한다는 것인가? 당연히 그렇게 유추할 수 있다. 그렇다면 어떻게 췌장 베타세포 기능을 관리해야 할지에 대해 논해야겠지만 과거에는 안타깝게도 특별한 방법이 없었다. 그러던 중 2000년대 중반 상당히 중요한 임상 연구가 발표됐다. 지금은 부작용 논란으로 퇴출 되어버린 '아반디아(로시글리타존)'라는 약제에 대한 것인데, 미국에서 ADOPT라는 이름으로 진행된 연구다. 해당 연구 결과, 아반디아를 사용한 환자군이 설포닐유레아 또는 메트포르민 사용 환자군보다 장기간에 걸쳐 당뇨병이 더 심하게 진행되지 않도록 억제됐다는 것이 확인됐다.  이 연구가 바로 피파감마(PPARγ) 수용체인 TZD 계열 약제가 췌장 베타세포를 보호해 당뇨병이 더 심해지지 않도록 하는 효과가 있음을 보여준 첫 번째 대규모 임상이다. 현재 상당히 많은 당뇨병 치료제가 개발돼 사용되고 있지만, 그 중에서 과학적으로 췌장 베타세포 보호 효과가 명확하게 증명된 것은 로베글리타존과 같은 TZD 계열 약제뿐이다. Q. 관련 연구 데이터도 많을 것 같다. TZD 계열 치료제의 췌장 베타세포 보호 기전에 대해 설명해 달라. 로베글리타존은 한국인을 대상으로 한 연구 결과를 보유했다는 것이 이점으로 작용할 수 있다. 3년 전 직접 로베글리타존의 췌장 베타세포 보호 효과를 살펴보는 연구를 진행한 바 있다. 연구 결과, 로베글리타존의 베타세포 보호 및 이를 증식시키는 효과가 연구팀도 놀랄 만큼 큰 것으로 확인됐다.  이것은 10년 동안 각기 다른 약제를 대상으로 유사한 종류의 연구를 계속해서 진행해오고 있기 때문에 직접 명확히 비교할 수 있는 사항이다.  인슐린 저항성은 사람이 나이가 들고 근육이 늙어가면서 심해진다. 근육의 질이 나빠져 인슐린에 대한 반응이 낮아지는 것이다. 로베글리타존을 복용한 환자의 당뇨병 상태가 그대로라는 것은 인슐린 저항성이 높아지는데도 췌장 베타세포가 이를 계속해서 보상할 만큼 충분한 인슐린을 만들어낸다는 뜻이다.  인슐린 저항성 측면에서는 악화되는데 베타세포 기능은 좋아지는 것이다. 연구를 통해 로베글리타존의 이러한 능력이 분자생물학적인 수준에서 확인된 것이다. 같은 계열인 피오글리타존으로 진행한 연구 결과와 비교했을 때도 로베글리타존의 췌장 베타세포 보호 효과가 더 좋은 결과를 보였다.   Q. TZD 계열 당뇨병 치료제는 최근 등장한 SGLT-2 억제제나 GLP-1 유사체에 비해 '오래된 약'이라는 인식이 있다. 그러나 꾸준히 오랜 기간 동안 처방 되며 시장에서 자리를 지키고 있는데 그 비결은 무엇인가? 박정현 교수는 당뇨병 관련 많은 병용요법이 기대받고 있지만 급여기준 상의 문제로 의료진이 실제 처방할 수 없는 점을 가장 큰 문제로 지적했다. TZD 계열 치료제를 지속적으로 처방하고 있는 의료진들이 공통적으로 이야기하는 것이 바로 이를 복용한 환자들의 당뇨병 상태가 오랜 기간 그대로 유지되었다는 점이다. 어떤 당뇨병 환자가 15년 째 TZD 약제로 당뇨병을 관리하고 있는데, 15년 동안 단 한 번도 약을 증량한 적이 없다. 15년 전에 처방한 약을 용량 그대로 15년 째 유지하고 있는데, 이 환자의 당뇨병 상태가 15년 전이나 지금이나 똑같다는 것이다. 이런 현상은 TZD 계열 치료제인 로베글리타존 또는 피오글리타존을 사용한 환자에서만 나타난다. 다른 계열 약제에서는 나타나지 않는다. 경험이 많은 의료진이라면 장기간에 걸쳐 이 점을 직접 겪어보았기 때문에 TZD 약제 처방을 유지하는 것이다.  Q. SGLT-2 억제제를 대상으로 한 연구는 없는가? SGLT-2 억제제 중 얼투글리프로진를 대상으로도 지난해 유사한 연구를 진행한 적이 있는데, 비교군으로 로베글리타존이 포함됐다. 연구 결과, 얼투글리프로진 또한 췌장 베타세포 보호 효과가 제법 있는 것으로 나타났는데, 이를 로베글리타존과 비교하면 효과의 절반에도 못 미칠 정도다. 로베글리타존의 췌장 베타세포 효과가 월등히 높은 수준이다. 그래도 SGLT-2 억제제 역시 어느 정도 그 효과가 확인되었기 때문에 현재 두 가지 약제의 복합제를 개발 중인 것으로 알고 있다. 두 가지 치료제를 병용하더라도 각각의 효과가 배가되지는 않지만 서로의 효과를 상쇄시키지는 않는 것으로 확인됐기 때문에 복합제로 개발하기에 좋은 조건이다. Q. 그렇다면 TZD 계열과 SGLT-2 억제제 계열 치료제 병용에 대해 긍정적으로 보는 것이가? 두 약제의 결합은 임상적으로 장점이 있다. 로베글리타존과 같은 TZD 계열 치료제를 처방할 때 부작용으로는 부종과 체중 증가가 있다. TZD의 특징이 중추신경계를 자극해 식욕을 높인다는 점이다. 그런데 SGLT-2 억제제 계열 약제의 주요 효과 중 하나가 부종 및 체중 감소다. 그래서 두 계열의 병용에 대해 논의가 이루어진 것이다. 실제로 미국에서 진행된 한 임상에 따르면, TZD와 SGLT-2 억제제 병용 시 TZD가 갖고 있던 체중 증가 문제가 나타나지 않는 것으로 확인되기도 했다. 그리고 두 번째로는 뇌졸중 위험 감소 측면에서의 이점이 있다. SGLT-2 억제제는 심부전, 심근경색 및 신장질환 위험성에 대한 감소 효과가 많은 연구를 통해 확인됐으나, 흔히 중풍으로 알려진 뇌졸중 관련 결과는 없다. SGLT-2 억제제는 수분을 몸 밖으로 배출하기 때문에 혈색소 수치를 높인다. 혈색소 수치가 높아지면 산소 전달 능력이 좋아져 심장 기능에 도움이 될 수 있지만, 혈액이 조금 농축되어 점도가 높은 상태이기 때문에 뇌 미세혈관의 혈액순환에는 다소 좋지 않은 영향을 미칠 수 있다.  그런데 당뇨병 치료제 중 뇌졸중 위험 감소 효과가 제일 높은 것이 바로 TZD 계열 약제다. 피오글리타존이 재발성 뇌졸중을 20~30% 감소시킨다는 것이 연구를 통해 확인됐고, TZD 관련 연구 결과를 살펴보면 뇌졸중 측면에서의 이점이 나타난다. 때문에 학계에서는 TZD와 SGLT-2 억제제 계열 치료제를 함께 사용할 때 여러 임상적 이점이 있을 것으로 기대하고 있다.   Q. 그러나 TZD와 SGLT-2 억제제 계열 치료제의 병용은 건강보험 급여 기준에 포함돼 있지 않다. 관련해 국내 당뇨병 치료 환경에 대해 제언하고 싶은 것이 있다면? 우리나라 당뇨병 치료 환경이 '심평의학'에서 자유로울 수 없다는 점을 들고 싶다. 보험 기준과 의학적 근거가 항상 일치할 수는 없지만, 당뇨병 치료제에 대한 보험 급여 기준 문제는 특히 복잡하다. 워낙 치료제 계열이 다양하기도 하고 급여 여부도 모두 달라 의료진도 전부 기억하기 어렵다. 진료 시 가장 힘든 부분이라 개선이 필요하다. 앞서 언급한 TZD와 SGLT-2 억제제 조합뿐만 아니라, SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 또한 현재 우리나라에서 보험 적용이 되지 않는 조합이다.  이미 외국에서는 복합제까지 출시됐지만 우리나라에서만 모습을 볼 수가 없다. 과학적 근거 없이 무리하게 보험 적용을 요구하는 것은 문제가 되겠지만, 다수의 나라에서 널리 사용되고 있는 약제 조합이 우리나라에서만 보험 급여 문제로 사용하기 어렵다면 분명 개선이 필요한 사항이라고 본다. Q. 제2형 당뇨병 환자에게 당부하고 싶은 말씀이 있다면? 당뇨병 치료는 의료진이 아닌 환자 본인에 의해 이루어 지는 것이다. 당뇨병 치료의 가장 중요한 주체가 환자 본인이라는 사실을 항상 잊지 않고 염두에 두고 병에 적극적으로 대처해야 한다. 의료진들은 환자들이 권고 생활 수칙을 잘 지켜나갈 것을 예상하고 약을 처방한다. 약은 치료 과정에 아주 최소한의 역할을 할 뿐, 치료의 성공 여부는 환자들이 병원 밖에서 일상을 살아가며 얼마나 적극적으로 병을 관리하기 위한 노력을 기울이는지에 달려있다고 해도 과언이 아니다. 아무리 강조해도 부족한 사항이기에 환자분들 모두가 잊지 말아주셨으면 한다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 41대 의협 회장 선거에 나선 6명의 입후보자들 모두, 소모적인 의료계 투쟁 결단에는 기본 '반대표'를 고수했다. 전체 의사회원들의 생각을 대변하지 않은 독단적인 결정과, 출구대책 없는 투쟁은 지양해야 한다고 했다. 기본적으로 투쟁보다는 협상가로서의 면모를 이번 선거에 키워드로 올렸다. 의학회 주관 제41대 의협 회장 선거 후보자 합동 토론회 중계 모습. 27일 대한의학회가 주관하는 제41대 대한의사협회 회장 선거 '후보자 초청 합동토론회'가 고려대학교 미디어관 SBS스튜디오에서 진행됐다. 후보자별 정견발표와 패널토론이 이어졌다. 패널토론에는 박정율 대한의학회 부회장을 좌장으로, 박형욱 대한의학회 법제이사, 전용성 대한기초의학협의회 회장, 박병주 대한민국의학한림원 부원장, 김병수 한국의학과대학·의학전문대학원협회 의학교육평가사업단장이 자리했다. 이날 토론에 쟁점은, 입후보자별로 '투쟁'과 '소통'이라는 대국회·대정부 대응방침이었다. 실제 작년 8월 전국 의사총파업 강행이라는 소용돌이를 지나, 최근 '의사면허 취소법'이 국회 본회의에 상정되면서 제2의 파업 우려까지 혼란을 빚었던 것. 정작 문제는, 이처럼 반복되는 투쟁 분위기가 실질적인 성과를 내놓고 있냐는 지적이 의료계 안팎에서 꾸준히 새어나오는 상황이기도 하다. 박형욱 대한의학회 법제이사는 공통질의로 "의료정책의 변화 과정에서 그동안 의협은 투쟁에 집중했으나, 성과에 대해선 평가가 엇갈린다. 후보자별 투쟁과 협상에 대한 기본입장은 어떠냐"고 물었다. 기호1번 임현택 후보. 기호1번 임현택 후보(51, 충남의대·대한소아청소년과의사회장)는 "투쟁과 협상 자체보다, 우리가 무엇을 얻어낼지가 중요하다. 출구없는 무모한 투쟁만 하는 것 아니냐는 시각도 있는줄 아는데 결코 '아니다'"라는 입장을 밝혔다. 임 후보는 "지난 6년간의 의사회 회무경험은 전략적 사고에 의한 대화와 투쟁을 겸해서지, 일부 오해하실만한 투쟁만 주장해서 성취한 것은 결코 아니었다"면서 "바른 의료사회를 위해 체계화되고 합법화된 국회 지원운동과, 환자들이나 의사 회원들에 잘못된 정책을 펴는 정치인들은 적극적으로 저지하는 운동도 해나갈 것"이라고 전했다. 기호2번 유태욱 후보(58, 연세대 원주의대·대한가정의학과의사회장)는 "투쟁을 얘기할 때 회장이 독단적으로 결정해서는 결코 안 된다. 개인 플레이가 아닌 팀 플레이제로 가야 맞다"면서 "국민들의 신뢰를 바탕으로 의료계 전문가 집단의 위상을 가지고 투쟁을 이끌고 나가야 한다. 투쟁을 위해 거리에 나온 13만 의사들을, 과연 국민들이 어떠한 시선으로 바라볼지도 진지한 고민이 필요한 시점"이라고 말했다. 무엇보다 "직역과 직능을 아울러 회원들의 의견을 모으고 활발한 네트워킹을 통한 단결권을 가지고 행동으로 옮겨야 한다"는 점을 강조했다. 기호2번 유태욱 후보. 기호3번 이필수 후보(59·전남의대·전라남도의사회장)는 "지난 3년, 세 번 치러진 수가협상 중 단장을 맡아 진행한 년도 2.9%의 인상률로 가장 높은 의원급 수가 인상률을 거뒀다. 이때 당정청 정책 결정권자들을 수도 없이 만나서 대화로 설득했다"면서 "소모적 투쟁은 지양해야만 한다. 의협이 사안에 따라 투쟁할 수 있겠지만, 전략적 인내와 설득으로 국민의 지지를 받아야 한다"고 밝혔다. 이 후보는 "정부를 상대로 지지할 것은 정확히 지지하고, 투쟁할 것은 하겠다. 당당한 협상 파트너로서 회원들의 권익부터 먼저 챙기겠다"고 덧붙였다. 기호4번 박홍준 후보(62·연세의대·서울시의사회장)는 "투쟁과 협상을 이원론적으로 얘기하는 것 자체에 거부감을 느낀다. 우리에게 가장 큰 힘은 의학 전문성을 가진 사회 리더들이라는 점이다"면서 "그동안 의협이 잘못한 부분은 투쟁이 수단이 돼야 하는데 목적이 돼 버렸다. 파업하는 것이 목적처럼 비춰졌다는 것"이라고 말했다. 박 후보는 "의료계 다양한 직역이 머리를 모아서 국민건강과, 의사들의 권익을 지키는데 투쟁과 협상을 함께 전략적으로 논의해서 풀고 가야 한다"고 밝혔다. 기호3번 이필수 후보. 기호5번 이동욱 후보(50·경북의대·경기도의사회장)는 "협상을 위해 투쟁을 하는 것이다. 힘이 없으면 협상 자체가 안 된다. 투쟁력은 그래서 절대적으로 필요하다"며 "지난 3년 최대집 집행부의 투쟁은 한치 앞의 계획도 모른채 즉흥적이었다. 오합지졸 행보와 중구난방식 투쟁은 굉장히 잘못됐다"고 비판했다. 이 후보는 "앞으로의 의협은 백년지대계를 세우고 투쟁을 하더라도 치밀한 내부 계획과 논의로 외부에 나가는 '워딩'은 모든 회원들이 소통을 통해서 미리 알고 나가야만 한다"고 강조했다. 기호6번 김동석 후보(62·조선의대·대한개원의협의회장)는 "투쟁은 가장 마지막 수단이다. 또 전략과 전술이 필수다. 투쟁을 먼저 얘기해선 안 된다"며 "양날의 검처럼 투쟁과 협상을 함께 쓸 수 있도록 하겠다. 의협내 긴밀한 협력체를 만들어 논의해 나가야 한다. 소통할 수 있는 후보로 나왔다"고 말했다. 김 후보는 "의협은 의사가, 의사답게 살아갈 수 있는 환경을 만들기 위한 거대 담론을 이야기할 수 있는 역할이 무엇보다 중요하다"고 덧붙였다. ▲이슈 포인트2. 기초의학 육성 "의협 주도 아카데믹 메디신 장려책 있다?" 세계적 권위를 인정받는 임상 의학자들과 달리, 지원이 열악한 기초의학 지원방안에 대한 후보자별 입장도 나왔다. 기호4번 박홍준 후보. 김병수 의학교육평가사업단장은 "심평의학부터, 의료계 직역간 이기주의란 말까지 다양하게 나온다. 의학은 본질적으로 전문가적 자질 함양과 국민건강 증진을 위한 새로운 가치를 꾸준히 창출해내는 것이 매우 중요한데, '아카데믹 메디신' 장려를 위한 가치실현 어떻게 해 나가겠나"라고 질문을 던졌다. 기호1번 임현택 후보는 "최근 의료는 AI 도입이나 타 학문과의 융합이 활발히 이뤄진다. 문제는 기초의학 분야 연구에 매진할 수 있는 시간과 인력, 연구비 지원이 충분히 이뤄지지 않고 있다는 것"이라면서 "기초의학 분야는 매우 열악하다. 누구도 지원을 안 하려 한다. 그들이 좌절하지 않게 기본적인 처우 개선에 신경써야 한다"고 말했다. 기호2번 유태욱 후보는 "의학을 통해 지속적으로 가치창출해 나가야 한다는 필요성에는 적극 공감한다. 코로나 상황만 보더라도 임상 및 정책적 연구 분야의 중요성은 더할나위 없이 강조됐다"며 "의과학을 발전시키기 위해 학문을 어떤 방향으로 이끌어갈 것인가 하는 시각이 필요하다. 기초의학에 대한 지원을 의협에서 제도적으로도 뒷받침할 수 있도록 노력하겠다"고 밝혔다. 기호5번 이동욱 후보. 기호3번 이필수 후보는 "의사협회지의 학문적 위상도 강화돼야 한다. 의사협회지가 중장기적으로는 국제 SCI-E 급까지 확대될 수 있도록 노력하고 젊은 의과학자들을 발굴해 의협차원에서 정책적 지원할 수 있도록 신경쓰겠다"면서 "MD 출신 기초의학자 지원과 기초의학 살리기에 적극나서겠다. 기초의학 교수들에 지원금을 편성해 장려금 지원도 노력하겠다"고 전했다. 기호4번 박홍준 후보는 "앞으로 중요성은 더 커질 것이다. 의협 산하단체가 여럿인데 그 중 하나가 의학회다. 의협은 의학회가 더 발전될 수 있도록 노력해야만 한다"며 "학술상에 대한 예산이 점점 줄거나 없어지는데 의협에서 아카데믹 메디신에 관한 가장 큰 상을 제정할 수 있도록 노력할 것이다. 의협 100주년 기념재단 등을 활용해 학술을 지원하는 방향도 고려하겠다"고 강조했다. 기호6번 김동석 후보. 기호 5번 이동욱 후보는 "교육, 연구, 진료를 아울러 조화를 이루기는 실상 어렵다. 모든 의사들이 연구에 집중하거나 강요할 필요는 없다고 생각한다"면서 "국가 지원을 늘려야 한다고 하지만 현실적으로 다 할 수가 없는 일이다. 대신 의협이 제도를 잘 만들어야 한다. 연구에 집중할 수 있는 교수들을 지원하는 제도정착이 필요하고 정책적으로 기부금(도네이션)을 활용할 수 있게 해야 한다"고 의견을 냈다. 기호6번 김동석 후보는 "저수가, 심평의학, 강제건강보험지정제 상황에서 아카데믹 메디신을 활성화하기란 어려운 상황이다. 정부가 행정적, 재정적 지원을 하도록 노력해야 한다"며 "이를 위해 의협에 상설기구를 만들겠다. 외부적으로 민간투자가 적극 참여할 수 있도록 하겠다. 의료의 한 축을 담당하는 아카데믹 메디신은 필수적으로 발전하고 육성시켜야 하는 분야"라고 지지했다. 한편 이번 토론회는 대한의학회를 비롯한 대한기초의학협의회, 대한민국의학한림원, 한국의과대학·의학전문대학원협회, 국립대학병원협회, 사립대학교의료원협의회가 공동 주최했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 보건복지부와 심평원이 최근 환자경험평가 도입 및 확대를 포함한 '2021년도 요양급여 적정성평가 계획'을 공개한 가운데, 대한의사협회(회장 최대집)가 즉각 철회 입장을 밝히며 강하게 반발하고 있다. "환자 안전이라는 미명하에 의료기관에 대한 통제를 강화하고 서열화하기 위한 계획이며, 저수가 체계 하에서 의료기관의 도산을 조장하고 궁극적으로 국민건강권을 훼손할 수 있는 조치"라는 주장이다. 의협은 21일 성명을 통해, 이번 요양급여 적정성 평가 계획은 심사 및 평가로 의료기관을 이중 통제하기 위한 수단일 뿐이며, 환자안전을 위해서는 현행 건강보험 수가 정상화 방안부터 마련해야 한다고 강조했다. 이와 관련 지난 18일, 복지부와 심평원은 보도자료(‘환자안전 및 삶의 질 중심으로 적정성 평가 강화한다!’)를 통해 치매 적정성평가 신규 도입 등 56개 세부항목에 대한 2021년 요양급여 적정성평가 계획을 공개한 바 있다. 해당 계획에서 '2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환, 만성질환, 암 질환 및 수혈 등 적정성평가 영역을 고르게 확대하고, 2021년에는 환자안전 및 삶의 질 중심의 평가 강화, 평가정보 통합관리체계 구축 및 수행체계 강화, 가치기반 보상체계 강화 및 질 향상 지원 사업을 확대할 예정'이라고 설명한 것. 이에 의협은 "정부가 발표한 2021년 요양급여 적정성평가 계획이 지금의 열악한 의료계 상황을 전혀 고려치 않은 매우 근시안적인 처사"라고 못박았다. 일례로 평가계획 가운데 환자경험평가의 경우, 평가 대상기관을 종합병원 전체로 확대하여 실시하고, 회진시간에 대한 만족도 등 환자경험이 의료서비스 개선에 반영될 수 있도록 '환자 중심성 평가 중장기(단계별) 이행안' 마련을 포함한 부분을 지목한 것. 의협은 "언뜻 보면 합리적인 제도로 보이지만, 건강보험 당연지정제하의 저수가 체계에서 어쩔 수 없이 박리다매식으로 운영할 수밖에 없는 의료기관의 현실을 애써 외면한 처사"라면서 "평가계획에서 정부는 고혈압, 당뇨병 등 현재 8개인 가감지급 항목을 확대하고, 평가결과 우수 및 질 향상기관에 의료 질 기반 보상 연계체계를 강화하겠다고 주장하고 있지만 단지 평가결과가 낮은 기관의 급여비를 빼앗아 우수한 평가를 받은 기관에 보상하는 옥상옥 정책에 지나지 않음을 간과하고 있다"고 주장했다. 또 "고질적 저수가 체계 및 박리다매식 진료를 조장하는 현행 의료체계 하에서의 요양기관 적정성평가는, 의료기관 간의 경쟁만을 더욱 부추긴다"며 "이렇듯 값싸고 질 낮은 의료서비스만을 강요하고 의료기관의 서열화를 조장하는 정부의 요양급여 적정성 평가 추진에 대해 심각한 우려"를 표명했다. 끝으로 "요양급여 적정성평가 추진에 앞서 '의료인은 의료인답게 최선의 진료를 행할 수 있게 하고, 환자는 환자답게 안정된 진료를 받을 수 있도록' 적절한 의료환경을 구축하는 것이 근본적으로 환자안전을 위하는 일임을 정부에 알리며, 이와 관련된 조치를 엄중히 요청하는 바"라고 밝혔다. 한편 지난 20일 이필수 전라남도의사회장(대한의사협회 부회장)은 국제전자센터 앞에서 심평원의 불합리한 규제 추진에 항의하기 위해 1인 시위를 펼쳤다. 이필수 회장은 "이번에 공개된 요양급여 적정성평가 계획 중 환자경험 평가도구는 환자와 의사간 신뢰를 심평원이 나서서 깨뜨리는 격"이라며 "의료행위에 대한 심사는 주먹구구인 심평의학으로 인해, 우리 의사들은 진료에 최선을 다하기도 어려운데, 이제는 심평원이 의사들의 예절까지 평가한다니 기가 막힌 일이다"고 말했다. 또 "코로나19와 사투를 벌이고 있는 의사들에게 도움을 주지는 못할망정, 이런 쓸데없는 방식으로 의사들을 자극하지 말았으면 한다"면서 "심평원이 지금처럼 밥그릇 지키기 식 규제양산만 한다면 강력한 국민적 저항에 부딪힐 것"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자 '가치기반 심사'라는 슬로건 아래 건강보험심사평가원이 심사체계 개편의 일환으로 분석심사 시범사업을 시작한 지 1년 4개월이 지났다. 그 사이 의원급 의료기관으로 중심으로 진행했던 기존 시범사업과는 별도로 병원급 의료기관에 초점을 맞춘 새로운 심사 모형 도입도 차근차근 준비 중이다. 하지만 그렇다고 심평원의 사업 추진이 원만하게만 진행되는 것이 아니다. 의료계로부터 들었던 ‘심평의학’이라는 비판을 청산하겠다고 추진한 것이지만, 정작 정책적 파트너가 돼야 할 의료계로부터는 큰 호응을 받지 못하는 것이 냉정한 현실이다. 심평원 강희정 업무상임이사는 지난 1년 간 분석심사 시범사업을 진행하면서 의료계의 필요성일 공감했다는 것을 소득으로 꼽았다. 메디칼타임즈는 지난 8일 심평원 원주 본원에서 심사체계 개편을 총괄하는 강희정 업무상임이사(사진)를 직접 만나 내년도 구상 중인 분석심사 확대 계획을 들어봤다. 코로나19 애먹은 분석심사, 폐렴‧혈액투석 초읽기 앞서 심평원은 의원급 의료기관을 대상으로 고혈압, 당뇨, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 병원급 의료기관은 슬관절치환술에 한해 시범사업을 적용했다. 기존 8단계 전산심사를 개선, 필수점검 위주 심사결정만 하고나서 진료비 청구의 변화가 감지되면 안내를 해주는 형태로 운영된다. 즉 심평원의 안내에도 불구하고 청구 경향이 개선되지 않는 의료기관은 심사 삭감으로 이어지는 것이 일반적인 분석심사의 과정이다. 하지만 지난 1년 동안에는 코로나19의 영향으로 심평원이 계획했던 분석심사의 그림을 완벽하게 그리지 못했다는 것이 자체적인 평가다. 감염병 장기화의 영향으로 현지조사와 마찬가지로 의료기관의 어려움을 고려, 직접 현장에 나가 컨설팅하거나 심층 심사를 하던 것을 보류해왔기 때문이다. 그럼에도 불구하고 강희정 업무이사는 심사체계 개편 방향에 대해 의사협회를 비롯해 의료계 관계자들이 필요성에 공감했다는 것에 높은 의미를 부여했다. 강희정 업무이사는 "올해는 코로나19 변수가 발생해 직접 의료기관을 컨설팅해주는 것을 보류하면서 분석심사 추진에 따른 변화를 계량화해 보여주는데 한계가 있었다"면서도 "심평의학이라는 부정적 이미지에서 탈피해 심사제도의 획을 긋는 큰 변화를 실행에 옮겼다는 점에 자부심을 느끼고 있다"고 업무 추진에 자신감을 드러냈다. 심평원은 이 같은 올해의 경험을 바탕으로 내년 의원을 대상으로 한 분석심사를 더 확대할 계획이다. 기존 의원에만 적용했던 질환은 병원에까지 확대하면서 신규항목으로 폐렴과 혈액투석을 포함한 신장질환을 검토하고 있는 것으로 나타났다. 일단 내년 상반기 도입방안을 마련한 뒤 늦어도 내년 하반기에는 분석심사 대상으로 넣겠다는 것이 심평원의 구상이다. 강 업무이사는 "의원 외래 대상으로 시행 중인 고혈압, 당뇨, 천식, COPD는 병원으로 종별을 확대하는 한편, 슬관절치환술은 수술만이 아닌 외래에까지 적용할 계획"이라며 "신규항목은 우리나라 사망률 상위 3위인 폐렴, 환자수가 지속 증가하고 생존율이 낮은 신장질환(혈액투석 포함)을 대상으로 검토 중"이라고 말했다. "ECMO 삭감 같은 사례 재발 없을 것" 이 가운데 심평원은 내년 상급종합병원을 대상으로 새로운 심사 모형도 도입을 준비 중이다. 자율형 분석심사가 그것이다. 강희정 업무상임이사는 의사협회의 전문심사위원회 불참이 여전한 상황 속에서도 계속해서 참여를 촉구하겠다고 강조했다. 상급종합병원 등 대형병원에서 의사의 임상‧의학적 판단이 큰 영향을 주는 질환에 대해선 '진료 자율성'을 보장해주겠다는 것이 기본 골격이다. 기존의 심사지침에 어긋나더라도 환자 치료에 있어 필요했던 것이라면 의사의 판단을 인정, 자율성을 부여해주겠다는 것이다. 중증질환과 응급상황에서 발생하는 의사의 판단을 최대한 인정해주겠다는 것. 가령 과거 무더기 삭감으로 의료계로부터 비판받아온 'ECMO' 사례와 같은 일이 벌어지지 않게 하겠다는 것으로 풀이된다. 여기서 심평원은 자율형 분석심사를 두고 적정성평가와 연계해 상위등급을 받은 종합병원 이상에게만 이 같은 자율권을 부여해주겠다는 구상이다. 강 업무이사는 "자율형 분석심사는 암질환, 뇌졸중, 외상센터 등 중증질환이나 특수중증진료영역에 의사의 의학적 진단이나 치료방향 설정에 적극적으로 할 수 있도록 설계될 것"이라며 "심사지침 때문에 환자 치료에 차질이 빚어지는 행태의 재발을 막아보겠다는 것"이라고 강조했다. 그는 "종합병원 이상에서 적정성평가 등이 우수한 기관을 중심으로 시범 적용할 생각"이라며 "제한적 심사를 최소화하는 방향으로 진료의 자율성을 대폭 보장하고자 한다. 향후 모니터링‧평가해 지속 유지 또는 전문심사 전환 등 결과를 환류하는 방식으로 내년부터 도입될 것"이라고 예고했다. 이와 함께 내년부터는 의원을 대상으로 한 주요 적정성평가도 심사와 통합될 예정이다. 그 대상은 분석심사 대상이기도 한 고혈압과 당뇨다. 적정성평가와 심사 지표를 통일하겠다는 것으로 일단 대표 만성질환인 고혈압과 당뇨를 시작으로 확대해나가겠다는 계획. 강 업무이사는 "그동안 평가 따로, 심사 따로 운영된다는 비판을 받아왔다. 내부적으로 이를 연계시켜야 한다는 인식을 가져왔다"며 "일단 고혈압과 당뇨를 시작으로 적정성평가와 심사 지표를 개선, 통합해나갈 예정이다. 심사에 평가의 도구가 같아진다고 이해하면 쉬울 것"이라고 말했다. 마지막으로 강 업무이사는 "만성질환은 의원 중심으로 개편이 추진되고 있지만 정작 의사협회의 동참 지연으로 회의 개원가 등 전문가 목소리 청취에 제한이 있다. 현재 병원협회나 학회 등이 간접적으로 의견을 제시해주고 있다"며 "하지만 의협, 개원의의 참여는 여전히 중요한 의미를 가진다. 심사체계 개편은 임상현장 전문가 참여형으로 앞으로도 계속 진행해야 하기 때문"이라고 동참을 호소했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 건강보험심사평가원이 원주로 완전히 이전한지 1년이 지난 가운데 핵심인력 이탈현상이 심화된 것으로 나타났다. 근무환경은 좋아졌지만 먼거리로 인한 지역적 한계는 인력을 채용하는데 있어서 극복하기 어려운 장애물이다. 특히 의사인력을 채용하는 어려움은 여전히 해소되지 않고 있다. 건강보험심사평가원은 지난해 11월 말부터 서울사무소에 잔류했던 인원들까지 모두 원주 본원으로 이전한 바 있다. 이전을 위해 1000억원이 넘는 제2사옥까지 새롭게 건축하며 공을 들이기도 했다. 2일 심평원에 따르면, 2020년 12월 기준으로 원주 본원 소속 진료심사평가위원회 상근심사위원은 23명인 것으로 나타났다. 여기서 23명은 원주에서 평일인 5일 모두를 상근하는 인원을 뜻한다. 현재 국민건강보험법에 따라 운영 중인 심평원 진료심평가위원회는 90명이내의 상근심사위원(전임‧겸임 포함)과 1000명이내의 비상근심사위원으로 운영된다. 이들 중 90명의 상근심사위원은 의료계에 직접적인 영향을 끼치는 심사지침을 개발을 책임지고 있다. 소위 '심평의학' 개발의 핵심적 역할을 하고 있다. 하지만 12월 현재 심평원 소속을 둔 상근심사위원은 정원인 90명을 채우지 못하고 70명(전임 23명, 겸임 47명)으로 운영되고 있는 실정이다. 특히 지난해 심평원이 원주로 완전 이전한 후 5일 전일을 원주 본원에서 상근하는 '의사' 이탈현상은 더 뚜렷해졌다. 취재 결과, 2019년 12월 원주혁신도시로 기관이 완전이전 했을 때 32명 수준이었던 전임상근위원의 수는 1년이 지난 현재 23명으로 10명 가까이 감소한 것으로 조사됐다. 즉 심평원 원주 본원에서 5일 동안 근무하는 의사 수가 급격히 감소했다는 것을 뜻한다. 그 사이 서울에서 3~4일 동안 근무하는 '겸임상근위원'의 수는 오히려 늘어났다. 현재 심평원 서울잔류 인원으로 남아 국제전자센터에서 근무 중인 의사 겸임상근심사위원은 47명인데, 이들 중 일부는 원주 본원에서 5일 근무하는 전임상근심사위원직을 포기하고 3일 출근을 선택해 서울에 잔류를 선택한 인력들이다. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 연봉표 (단위 : 천원) 지난해 심평원이 원주로 완전 이전하면서 기관에 3일 출근하는 '겸임상근심사위원'은 서울에 남을 수 있다는 근거를 남겨뒀기에 가능한 일이다. 실제로 지난해 말 심평원은 김승택 전 심평원장에 지휘아래 서울지원에 '질환심사추진단' 구성, 원주에서 근무해야 할 상근심사위원을 서울지원에 파견 보낸 바 있다. 그러나 지난 상반기 김선민 심평원장 취임에 따라 질환심사추진단이 해체된 이후 파견 상근심사위원들은 원주로 복귀해야 했지만 지위를 포기, 사직하거나 겸임상근심사위원으로 서울에 잔류했다. 심평원 관계자는 "의사로서 원주 본원에서 근무해야 할 전임 상근심사위원의 수가 줄어든 것은 사실"이라며 "1년 사이 원주 본원에서 근무해야 할 인원이 직을 포기하고, 겸임 상근심사위원으로 3일만 출근하는 것으로 전환해 서울에서 근무하는 인력들이 더 많아졌다"고 인정했다. 또 다른 관계자는 "현재 상근심사위원의 빈자리를 채우기 위해 46명의 신규 상근심사위원 채용을 진행 중에 있다"며 "국립대학 소속 의사들의 상근심사위원 채용에도 노력을 하고 있다. 현재 교육부에 상근심사위원 겸임을 할 수 있는 근거를 마련하기 위해 조율 중"이라고 전했다. 분석심사 속 상근심사위원 지위도 '축소' 불가피 이 가운데 심사체계 개편이라는 기관의 정책 방향 속에서 진료심사평가위원회의 역할은 앞으로 더 축소된 것으로 보인다. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 수당 등 지급기준(단위 : 원) 지난해 '공개된 복지부 고시 혹은 지침으로만 진료비 심사를 할 수 있다'는 방침에 의료현장에 적용되면서 그동안 진료비 삭감에 기준이 돼 왔던 진료심사평가위원회 역할이 위축됐기 때문이다. 매달 진료심사평가위원회가 결정하던 심사사례가 의료기관의 진료비 청구 지침처럼 여겨졌지만, 더 이상 그 효력을 지속할 수 없다는 것을 뜻한다. 이 때문에 매달 심평원이 발표하는 심축사례에서 고가약 심사사례만 남고 의료행위는 사라진 이유이기도 하다. 결국 심평원의 심사체계 개편 속에서 분석심사가 확대될수록 진료심사평가위원회의 역할 축소가 불가피하다는 것이 의료계의 주된 평가다. 익명을 요구한 한 의료단체 회장은 "심평원은 분석심사를 축으로 심사체계 개편을 추진하고 있다"며 "이 가운데 별도의 전문심사위원회를 운영하고 있다. 결국 진료심사평가위원회가 하던 역할이 다른 조직으로 넘어간다는 것을 뜻하기도 한다. 거기다 심평원에서 상근하는 의사의 기피현상이 뚜렷해지고 있다는 것도 문제"라고 지적했다.

메디칼타임즈=이상무 '심평의학'은 일선의 의료인들이 건강보험심사평가원의 급여에 대한 기준이나 지침 그리고 심사 조정되는 사안들의 사유 등에 대해 비난하는 말로 이해하고 있다. 10여년 전에 유수 대학병원 건물에 교과서적인 진료를 보장해달라는 현수막을 내걸고 불만을 토로한 것을 본 적이 있다. 하지만 이제는 교과서적 진료를 보장하라는 말을 쉽게 들을 수 없다. 심사의 수준을 현실화해 나가고 있는 결과일 텐데, 이런 심평원의 변화는 아무런 평가를 못 받고 있다. 기준을 설정하는 위원회에서는 일부 의제에 대해 임상시험을 통한 근거가 더 축적돼야 할 항목도 급여 기준으로 인정해야 한다고 강하게 주장하는 전문가들을 드물지 않게 접한다. 지금은 오히려 심평원이 의료인들에게 '제발 교과서적인 진료를 해주세요'라고 할 판이다. 청구한 모든 내역을 심사조정 없이 다 인정하고 아무 기준 없이 행한 대로 보상하면 심평원이 이런 이야길 들을 일은 없다. 그런데 행위별수가제를 쓰고 있는 한 어떤 형태이든 기준과 심사의 지침이 없을 순 없다는 것을 모두 인정할 것이다. 그럼 문제는 어디까지가 적정한 진료이고 어디까지가 과한 진료 혹은 부족한 진료일까. 그 판단 기준은 어떻게 정해야 할까. 상당 기간 전에 말도 많고 탈도 많은 '위장관계 폴립절제술' 기준에 대해 일부 학회에서 강한 항의가 있어 회의를 한 적이 있다. 당시 해당 학회 대표로 오신 분이 주장한 내용을 상당부분 반영하여 기준을 개정 했는데 다음날 그 해당 학회에서 강력한 항의가 들어왔다. 도대체 누가 이런 기준을 만들었냐는 것이었다. 전문가들의 의견을 존중해서 기준을 만들어도 다른 전문가들이 동의하지 않는 일들은 왕왕 접하는 일이다. 2007년 이후 근거기반의사결정 체계를 도입한 것도 그런 사유에서였다. 근거와 의학적 표준에 따라 전문가들의 주관적 관점이 근거에 의하여 균형적으로 의사결정 하도록 회의 자료 작성의 표준화를 시도했던 것이다. 그러나 '어떻게 의사결정을 할 것인가'에 대한 'how'의 정의는 부족했다. 어떤 판단 기준으로 어떻게 의사 결정할지에 대한 구체적 판단 잣대가 아직 공유된 것이 부족하다 보니 공들여 전문가들이 모여 진지하게 기준을 만들어도 몇 일 후 항의의 목소리가 들려오곤 한다. 건강보험법 체계하에서 급여대상을 정하는 원칙은 의학적 타당성, 의료적 중대성, 치료효과성, 비용효과성, 환자의 비용부담 정도, 사회적 편익을 고려해 복지부장관이 정하도록 하고 있다. 이에 비해 요양기관에서 급여대상 환자들을 진료할 때 요구하는 원칙은 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한해야 하며 약제, 치료재료의 경우는 식약처 허가사항 내, 그 외는 고시‧공고에 따른 범위 내에서 진료해야 한다. 임상연구 성격은 인정하지 않으며, 영양공급·안정·운동 그 밖에 요양상 주의를 함으로써 치료효과를 얻을 수 있다고 인정되는 경우에는 의약품을 처방·투여해서는 안 된다는 요구를 하고 있고 이는 심사의 원칙으로 작용한다. 그러나 '의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 진료 상 필요하다고 인정되는 경우'라는 것을 구체적 사안에서 결정할 때 어떻게 해석하고 정해야 할까. 전문가들마다 그 판단 기준이 달라 어떤 전문가는 의학적으로 적절하지 않다 하나 어떤 전문가들은 정반대의 생각을 강하게 주장하기도 한다. 따라서 공적 보험 체계에서는 이에 대한 판단의 척도가 분명히 제시될 필요가 있다. 미국의 공적 의료보장 제도인 메디케어에서는 급여보장의 원칙으로 '의학적으로 필요하고(necessary) 의학적으로 적절한(reasonable)'이란 표현을 사용하며 이러한 원칙은 사보험에게도 큰 영향을 주고 있다. 그러나 이 말들조차 모호해 각론에 들어가서는 역시 많은 논쟁을 낳게 된다. 이러한 혼돈을 줄이기 위해 스탠포드의 사라박사는 신의료기술의 경우는 과학적 근거를 따르고, 기존 의료는 최대한 과학적 근거를 따르되 결론을 내리지 못하면 의학적 표준을 따르고, 이로도 결론을 얻지 못할 때는 신뢰할 만한 전문가의 의견을 따르도록 권고했다. 이러한 정의가 적절하게 느껴져 미국의 여러 주에서 법으로 '의학적으로 필요하고 의학적으로 적절한' 정의를 채택하게 됐다. 이러한 정의가 '의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 진료 상 필요하다고 인정되는 경우'를 설명할 좋은 정의로 채택해도 좋을 것이며, 2006년 신의료기술평가제도 도입과정을 포함한 많은 전문가들과 공개적 토론에서 이 정의를 제시했을 때 부정하는 전문가들을 한 번도 만난 적이 없다. 여기서 과학적 근거란 근거기반의학에서 말하는 과학적 근거를 말하는 것이며 이를 평가하는 체계는 이제 국제적으로 너무나도 정형화 돼 잘 알려져 있으므로 더 설명할 필요가 없다. 무작위대조군임상시험을 통해 양질의 수많은 근거들이 생성되고 있으나 많은 비용과 노력이 들어가는 이러한 연구들이 의학적 판단을 요하는 모든 상황에 이루어진 것은 아니고 오랜 기간 의사들이 사용하며 알게 되고 경험하게 된 결과들이 학술대회의 교류와 전문가들의 문헌 게재를 통해 산출되는 지식들이 있는데 이를 'practice-based evidence generation'이라고 부르고 싶다. 이러한 내용들은 앞서 기술한 의학적 기준들과 합해 그 시대 그 시점에서 의학적 표준으로 자리잡게 된다. 의학적 표준은 교과서, 임상진료지침, 종설 등의 형태로 발간된다. 따라서 과학적 근거에 따라 결정하기 힘든 상황에서는 이러한 자료들을 고찰해 일관성 있게 지지되는 의학적 표준을 판단의 근거로 취할 수 있을 것이다. 우리나라의 건강보험 체계도 어떻게 의사결정 하는 것인지에 대한 과정과 절차와 방법을 엄밀히 하고 명문화함으로써 더 이상 소모적인 논쟁을 피하고, 강한 이해당사자들의 목소리나 정치적 영향을 받지 않음으로 일관성 있는 의사결정이 필요하다. 엄밀한 평가 자료, 의사결정 과정의 투명성 그리고 일관성을 갖춤으로 이제 이렇게 말해보고 싶다. 그래요 '심평의학' 제대로 한번 해봅시다.

메디칼타임즈=유인술 의과대학 재학생과 전공의들이 정부의 의료정책에 반대하여 국가고시와 수업거부, 무기한 진료거부라는 파업에 돌입하였고, 정부는 파업철회와 진료개시 행정명령 및 면허정지라는 강수를 두고 평행선을 달리고 있어 해결의 실마리는 보이지 않고 전임의, 개업의, 의대교수로 파업이 확대될 조짐을 보이고 있다. 의사협회에서는 의대 정원 확대, 첩약 급여화, 공공 의대 설립, 비대면 진료를 4대악 정책으로 설정하고 철회를 주장하고 있지만, 파업이라는 상황에 이르게 된 근저에는 4대악 정책 이외에도 의료기관의 건강보험 당연지정제, 저수가, 의료전달체계의 붕괴, 문케어를 비롯한 건강보험의 문제, 심사평가원의 과도한 진료간섭과 삭감(심평의학이라는 조롱을 받고 있음), 무과실 의료사고의 책임, 의료전문가로서의 자존감 상실 등 이유를 대려면 수십가지의 불만이 몇십년간 누적된 결과 의료인들의 인내심도 한계에 도달한 상황에서 의료계와의 논의나 공청회도 없이 정부가 4대 정책을 일방적으로 추진하면서 의료계의 파업이 촉발되었다. 정부는 생명과 직결되는 바이탈 진료과의 의사부족, 수도권과 비 수도권의 의료격차, 의료인의 절대수 부족을 내세우면서 지역 의사 불균형 해소를 위해 의대정원 확대가 불가피하다고 주장하고 있지만, 의사들은 과거 무분별한 의대 허가로 인한 피해와 향후 의료 질 저하, 불균형 해소 원천 해결 불가 등을 이유로 정책 철회를 주장하고 있다. 정부의 의대정원 확대로 인해 배출될 의사들과 활동 기간도 겹치지 않고 이번 의사 증원과 이해관계도 거의 없는 대학병원 의사(교수)들 조차도 전공의 파업으로 인해 업무가 가중됨에도 불구하고 대부분이 이번 파업에 찬성하고 있다. 일반국민들은 의사들이 파업하는 이유에 대하여 잘 알지도 못하고 파업이유를 이해하는 사람들 중에도 이해는 하지만 의사파업은 안된다고 생각하는 국민들이 많은 것도 사실이다. 이미 많은 언론보도와 SNS를 통해 의사파업에 대한 의견들이 표출되어 있지만 필자는 의대정원 증원과 공공의대 설립의 문제점에 대해 다른 관점에서 논의해 보고자 한다. 1. 의대정원 확대가 지역의사 불균형과 의료의 질적 차이를 해소할 수 있는가? 결론은 정책목표 달성을 못한다고 장담한다. 그 이유를 살펴보자. 인구대비 의사수, 의사의 증가속도, 의료의 접근성 등 OECD 통계를 들먹이면서 주장하는 논리들은 이미 정부와 의료계의 많은 주장들이 있어 논외로 하겠다. 정부는 의대정원을 매년 400명씩 10년간 한시적으로 증원하여 10년간 지역에 의무복무 해야 하는 지역의사제를 만들겠다고 한다. 그러나 증원된 인력이 지역에 배치되어 전문의로서 활동하기 까지는 13~14년의 교육시간이 필요하다. 지방에는 병원과 의사가 부족하다고 한다. 지역의사를 해당 지역에 배치하면 병원이 없는데 어디에서 의술을 펼치게 할 것인가? 지역의사로 배정된 의사들이 자비를 들여 병원까지 만들어야 하는가? 전문의로서 배운 지식과 경험을 펼칠 병원이 없다면 동네에서 감기나 보는 의사역할 밖에 할 수 없을 것이다. 현재도 전문의 자격증을 가지고 공중보건의로 근무하는 의사들이 전국의 의료취약지에 배치되어 있다. 이들이 전문의로서 제대로 역할을 할 병원이 없어 동네에서 단순치료 정도만 하고 있는 것이 현실이다. 이 정도 의료는 현재도 전국의 읍․면 단위에서도 개업의들에 의해 어렵지 않게 제공되고 있다. 군사훈련만 마친 군인에게 무기도 없고 보급이나 지원병도 없이 전쟁에 임하라고 하면 전쟁이 되겠는가? 한 사람의 전문의가 전문의로서 역할을 하기 위해서는 일정규모 이상의 병원이 있어 시설, 장비등이 제공되어야 하고 전문의의 역할을 뒷받침하고 보조해야 하는 수많은 의료인력(간호사, 의료기사, 행정직 등)이 있어야 가능하다. 적정수준의 의료제공은 의사 한사람 만 있다고 해서 이루어지는 것이 아니다. 이런 이유로 의사들은 정부의 의대정원 증원을 통한 지역의료 격차해소가 말뿐인 정치행위로 치부하는 것이다. 지역의료 격차 해소를 위해 정부가 진정성이 있다면, 국가예산을 들여 지역에 제대로 된 병원을 세우고 운영상 적자나는 부분을 예산으로 충분히 지원하며, 의료진 수급을 위해 지역에 근무할 의사들에게 적절한 대우를 하겠다는 청사진을 수립하고, 이를 위해 추가적인 의사양성이 필요하다는 합의를 도출했다면 의대정원 증원으로 야기된 의사파업이 발생했을 것인가? 국가의 꼭 필요한 장기적 투자계획도 없고 의료계나 국민이 이해할만한 계획도 없이 의대정원 확대만 발표하고 추진한 정부가 이번 사태를 촉발한 원인을 제공했다 할 것이다. 국가예산으로 지역에 공공병원을 건립하고 적절한 대우를 통한 의사수급 계획은 정부의 의지만 있다면 5년 이내에 목표를 달성할 수 있음에도 불구하고 13~14년이나 걸리고 의대정원 증원을 통해 그 효과도 불분명한 지역의사제를 시행하겠다는 정부의 정책은 국가는 책임을지지않고 의사 개인에게 공공의료를 책임지라는 것에 지나지 않는다. 지역간 의료 불균형을 해소하는 것은 의사개인이 아닌 세금을 걷어가는 국가의 역할이며 국민들은 그러라고 세금을 납부하는 것이다. 정부가 의료의 지역 불균형을 해소하고자 하는 명백하고 강력한 의지가 있다면 조급증을 버리고 정치적인 이해득실을 떠나 시간이 걸리더라도 일반시민, 의료계, 정부가 합의를 이뤄 장기적인 투자계획과 지역간 의료격차 해소를 위한 치밀한 전략을 수립하여 정권이 바뀌더라도 지속될 수 있도록 하지 않으면, 기초의학자 양성이라는 목표를 가지고 시작하였으나 실패로 결론난 의학전문대학원 제도의 재현이 될 것이다. 2. 지역간 의료격차 해소를 위해 지역별 공공병원을 설립하는 것이 해법인가? 대한민국의 공공의료기관은 전체 의료기관의 약 10%정도 이지만 정부 각 기관이나 지자체의 필요에 의해 국립대학병원을 비롯한 국립의료원, 결핵병원 등 특수목적병원, 경찰병원, 보훈병원, 산재병원, 녹십자병원, 각 지방의료원 등 여러 종류의 의료기관이 전국적으로 운영되고 있다. 그러나, 의료계 내부나 지역내 일반국민의 인식은 지역거점 국립대병원을 제외하고는 이들 공공병원에 대해 의료의 질적 수준을 높게 쳐주지 않고 선호도가 떨어지는 것이 현실이다. 또한, 이들 공공병원에 근무하는 의료진의 근무여건이나 대우도 민간병원에 비해 좋지 않은 것이 현실이며 준 공무원인 직원들의 경쟁력이 민간병원에 비해 떨어진다고 평가받고 있다. 이러한 결과가 초래된 이유는 이들 공공병원에 대한 투자가 빈약하기 때문이다. 공공의 이익을 위해서는 ‘착한적자’라는 용어를 쓰면서 감수해야 한다고 국민들을 부추긴 정부가 공공의료에 대해서는 ‘착한적자’를 인정하지 않고 정부재정을 담당하는 기재부에서도 투자효율성이 없다는 이유로 투자하지 않았고, 지방의료원을 운영하는 지자체도 투자는 하지 않으면서 회계결산 보고 시에는 적자가 많이 난다는 이유로 병원경영을 문제 삼아 병원장을 질책하고 구조조정을 요구하는 일이 다반사로 벌어지고 있는 것이 현실이다. 구멍가게 수준의 재정지원으로 대기업 수준을 요구하는 것이 정부와 지자체의 행태이다. 이런 현실임에도 지역간 의료격차 해소를 위해 공공병원을 새롭게 설립해야 한다는 주장은 부실 공공병원의 개수만 늘리겠다는 것이다. 국가나 지자체가 각 지역에 공공병원을 설립한다 해도 지속적인 투자와 근무자에 대한 적절한 대우 등 유인책을 적극적으로 제시하지 않는다면 또 다시 부실화를 초래할 것은 명약관화하다. 해결책은 엄청난 예산이 소요되는 지역별 공공병원을 새롭게 설립하기 보다는 전국 각지에 이미 존재하고 있는 공공병원만이라도 지역내에서 제대로 역할을 할 수 있도록 정부와 지자체의 인식개선을 통한 적극적인 투자가 이루어져야 하고, 경영악화로 폐업 일로에 있는 중소도시의 수많은 중소 민간병원에 대한 지원을 통한 경영개선이나 이들 중소병원을 국가가 인수하여 공공병원으로 전환하고 제대로 운영할 수 있는 방안을 찾는 것이 적은 예산으로 지역 의료를 살릴 수 있는 훨씬 효율적인 대책이 될 것이다. 사랑하는 제자들인 학생과 전공의들에게 좋은 의료환경을 만들어주지 못해 바깥으로 나가게 만든 원죄로 인해 이밤도 응급실을 지키면서... *유인술 교수의 칼럼은 (2)편에 계속됩니다.

메디칼타임즈=문성호 기자 건강보험심사평가원이 의사 중심 '전문심사'를 총괄하는 진료심사평가위원회의 방향성을 두고 고민이 깊어지는 모습이다. 심사기준 설계자를 내부에서 수혈키로 한 계획을 철회하는가 하면 지난해 말부터 심사 패러다임 변화를 위해 추진한 '질환심사' 계획을 돌연 철회한 것으로 확인됐다. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회가 심사체계 개편을 둘러싼 방향성을 두고서 고민이 깊어지는 모습이다. 19일 의료계에 따르면, 최근 심평원은 개방형 직위로 운영 중인 '심사기준실장'을 일반직 직위로 전환하는 내용을 골자로 '직제규정 시행세칙' 개정을 추진했지만 수포로 돌아갔다. 심사기준실장은 심평원 업무상 기관 설립 이래 가장 큰 변화인 심사평가체계 개편과 맞물려 중추적 역할을 하는 자리다. 문재인 케어로 불리는 정부의 보장성강화 정책을 추진하며 심평의학이라고 일컫는 심사와 급여기준 설계를 총괄하는 역할로 볼 수 있다. 더구나 올해부터는 복지부 고시 개정으로 공개되지 않은 심사지침이나 이전 사례를 가지고 진료분에 대한 삭감을 하지 못하면서 기관 입장에서 심사기준 개발의 중요성이 한층 커진 상황. 이 때문에 심평원은 심사기준 개발을 총괄하는 심사기준실장을 더 이상 공석으로 비워둘 수 없다는 공감대가 형성돼 최근 외부 전문가 영입을 포기하고 아닌 내부 인사로 대신하는 방안을 추진해왔다. 한 차례 외부 전문가 영입을 추진했지만, 심평원이 원하는 '의사' 출신 전문가들의 지원은 전무 했던 것도 내부 수혈의 이유가 됐다. 하지만 취재 결과, 심평원은 이러한 '직제규정 시행세칙' 개정을 돌연 포기한 것으로 나타났다. 특히 의견수렴 과정에서 복지부에서 심평원의 규칙 개정을 반대했다는 후문으로, 일련의 반대 과정이 계획 철회의 가장 큰 배경이 됐다는 분석이다. 건강보험심사평가원 노동조합이 지난 달 발표한 성명서의 일부분이다. 갈등은 일단 봉합됐지만 심사체계 개편을 둘러싼 내부 반감이 적지 않은 모습이다. 이로 인해 심평원은 7월 1‧2급 실‧부장 정기인사에서 심사기준실장을 임명하지 못하고, 2년 가까이 부장 대행 체재로 심사기준실을 운영하고 있는 실정. 익명을 요구한 심평원 관계자는 "심사체계 개편은 기관의 역할을 바꿔놓을 수 있는 중차대한 사안"이라며 "심사체계 개편에서도 가장 핵심이 심사기준 개발업무다. 하지만 공석으로 유지된 지 2년 가까이 되고 있다"고 우려했다. 그는 "공개된 심사기준에 의해서만 심사와 삭감을 할 수 있다"며 "엄청난 변화인데 책임지는 사람은 없고 대행체제로 유지되는 것 자체가 이해할 수 없는 조치"라고 꼬집었다. 시행 반년 만에 돌연 폐지된 '질환심사' 여기에 심평원은 올해 초 양훈식 진료심사평가위원장을 단장으로 하는 '질환심사추진단'을 구성해 추진했던 '질환심사' 운영을 사실상 폐지했다. 이를 전담하던 내부조직을 8월 인사개편에 맞물려 폐지하면서 사실상 운영을 중단한 것이다. 질환심사는 전 김승택 심평원장 재임시절 막판 추진했던 것으로 1차 심사서부터 심사직과 의사출신인 심사위원이 함께 심사물량을 처리하는 것을 일컫는다. 이 과정에서 질환심사는 병‧의원 진료 청구분의 심사를 하면서도 복지부 고시나 심사지침에 적용하기 어려웠던 진료 항목을 발굴하고 심사위원이 이를 수가나 지침개발 부서에 건의하는 시스템으로 운영된다는 것이 특징이다. 이에 따라 심평원은 올해 상반기 시범사업 형태로 내과계는 순환기와 소화기로 나눠 스텐트를 포함한 경피적관상동맥중재술(PCI)과 B형간염약제를, 외과는 정형외과 분야 중 고관절과 견관절 질환 청구분을 질환심사에 적용해왔다. 심평원은 1차 심사서부터 기존 심사직원과 의사출신인 심사위원들이 함께 심사하는 질환심사 방법 개발을 추진했지만 전담조직 폐지로 사실상 계획을 철회했다. 하지만 시행 반년 만에 질환심사는 사실상 역사 속으로 사라지게 됐다. 김선민 심평원장 부임 이 후 첫 정기인사와 맞물리면서 전담조직은 폐지된 것인데, 이 과정에서 서울지원에 질환심사를 위해 파견됐던 '심사위원'들은 퇴직 혹은 겸임 심사위원으로 전환한 것으로 전해졌다. 전임 심사위원으로 원주 본원 복귀를 택하는 대신 3일만 출근하는 겸임 심사위원으로 전환해 서울에 잔류하겠다는 의지 표현이다. 이와 관련해 심평원은 최근 정기채용으로 변경한 바 있는 대규모 의사출신 심사위원 채용을 진행 중이다. 심평원 내부적으로는 일련의 과정을 거치면서 진료심사평가위원회의 역할이 축소될 것이란 분석을 내놓고 있다. 한 심평원 고위직 인사는 "전임 심평원장이 추진했던 것이지만 진료심사평가위원장이 단장으로 추진했던 사안이었는데 8월 돌연 부서가 폐지됐다"며 "상반기 별도예산까지 지원받아 서울지원에 별도 사무실까지 꾸리기로 했는데 모든 것이 없던 일이 됐다"고 귀띔했다. 익명을 요구한 한 의료단체 임원은 "심사체계 개편이 기관의 핵심 화두인데 이를 주도적으로 진행해야 할 진료심사평가위원회가 안팎으로 흔들리는 것 같다"며 "앞으로 심사체계 개편에 있어 어떤 역할을 할지 지켜봐야 한다. 분석심사가 확대된다면 역할이 축소될 가능성이 높기 때문"이라고 덧붙였다.